PTSD och moraliska skador

Området moraliska skador kan definieras på olika sätt, men om man ser det som ett spektrum där man tänker sig en moralisk frustration i ena ändan, följt av moralisk konflikt i mitten, och i motsatt ände, en befäst moralisk skada:

Hur ser ni på förekomsten i termer av frekvens av det vi kallar moraliska skador hos dom veteraner som sö­ker sig till Veteranmottagningen?

Stefan Olsson: Om vi pratar om alla de drygt 500 vete­raner som har passerat mottagningen sedan vi startade, och tänker på det dom lyfter upp i våra samtal från mo­ralisk frustration till de fall då man kan prata om en mer permanent moralisk skada, så skulle jag nog uppskatta att sammantaget minst 50 %, alltså lite drygt hälften av dom har lyft tankar någonstans längs med den skalan.

Efthymios Kouppis: Det kan vara flera…

Joel Bramsgård: Om en bred uppskattning ligger någon­stans mellan 50-75 %, så är det ju absolut bara en liten del där som har väldigt uttalade moraliska skador. Som är otroligt bittra och har fått en betydligt försämrad syn på sig själv, sitt förband eller FN. Sen finns det som sagt en fallande skala där många patienter nämner de här sakerna, men inte lika kraftfullt och återkommande som andra.

Sedan har ju många delar i de moraliska skadorna som samlingsnamn symptom och konsekvenser som ingår i andra diagnoser. Så det är lite svårt att definiera det, även om vi enades om en definition för det här samtalet². Men en diagnos finns ju inte. Uppskatt­ningen är vår känsla och upplevelse. Sedan är vi inte experter på moralisk skada. Jag tror att det är viktigt att nämna det. Men någonstans ramar begreppet väl in konsekvenserna av dom här svåra situationerna som går emot ens moral.

Tack, jättefint att du förtydligar det.

Efthymios Kouppis: Ja, och dom flesta veteraner med moraliska skador når kriteriet för en annan diagnos. Oftast är det PTSD, men det kan vara andra diagnoser. Så i slutändan får dom hjälp med den biten också.

Joel Bramsgård: Det som jag känner blir svårigheten för oss i uppskattningen är att i stort sett alla har haft något moment under en hel mission med en moralisk fun­dering. Utifrån att dom flesta som kommer till oss får diagnoser, tycker jag att det är lite svårt att uppskatta vilka som har dom här funktionsförlusterna och lidan­det kopplat mot just en moralisk skada. Och var på den här gradskalan dom faller in någonstans.

För att utveckla. Dom flesta har ju någon typ av lidande och funktionsförlust som både dom och vi kopplar mot stressfyllda eller traumatiska upplevelser. Och precis som Efthymios var inne på, dom flesta som kommer hit får en annan diagnos. Om vi ska prata just moralisk skada, alltså en självbildsuppfattning med skuld, skam och ilska, faller det som sagt in tillsam­mans med andra symptom som vi kan sätta en diagnos på och som veteranerna får behandling för.

Efthymios Kouppis: Ja, och när det inte är en isolerad händelse kan det vara svårt att gissa eller få fram och fatt i det. Funktionsförlusten eller symptomatologin. Symptombördan, om den kommer med just det skuld­beläggandet eller med resten av symptomen.

Vad som är grundproblemet, och vad som är en re­aktion på vad?

Efthymios Kouppis: Ja.

Utan att nämna specifika individer med respekt för sekretess. Skulle ni kunna ge några exempel på vil­ken typ av problematik det kan handla om?

Joel Bramsgård: Det är väldigt vanligt förekommande och återkommande från vissa insatsområden, exempel­vis dom tidiga missionerna på Balkan i Bosnien. Där har vi många olika exempel och situationer som vi har hört beskrivas här på mottagningen, där man fått be­vittna, sett och rapporterat många olika typer av upple­velser, men inte haft mandat att agera.

Det klassiska Peacekeeper’s Stress Syndrome?

Joel Bramsgård: Ja. Sen finns det ett antal exempel från andra missionsområden. Exempelvis kan man ha haft som policy inom sitt förband att som del i ett själv­skydd inte stanna och hjälpa till vid civila trafikolyckor och sådana saker.

Stefan Olsson: Ja, och också att ha mött annan mänsklig misär är återkommande. Framförallt mötet med barn och kvinnor som man inte kan ge det stöd och den hjälp som man ser att de skulle behöva, för att man har ett uppdrag och en roll som man måste följa.

Efthymios Kouppis: Sen är det också konsekvenserna av det man kan ha order om att göra. När man till ex­empel samarbetar med civila i insatsområdet, så befarar man att det kan få konsekvenser efteråt. När skyddet som man kan erbjuda där och då inte längre finns på plats. Man är rädd att man har utsatt dom för risker. Dödliga sådana.

Tänker du på Afghanistan framförallt eller också an­dra insatsområden?

Efthymios Kouppis: Andra områden också. Konsekven­serna kan vara direkta, men de kan också vara väldigt indirekta.

Att man utsätter dom människorna man interagerar med i civilbefolkningen för risk helt enkelt.

Efthymios Kouppis: Ja.

Är det så att veteranerna själva tar ordet moraliska skador i sin mun? ”Jag har nog en moralisk skada”?

Stefan Olsson: Nej, det tycker jag inte dom gör. Det är klart att det är någon eller några som har det ordet på sina läppar, men dom flesta har det inte.

Joel och Efthymios instämmer nickande.

Joel Bramsgård: De är väldigt få som själva säger att det är en moralisk skada som dom har. Det är väldigt säll­synt att jag har stött på någon som har sagt så.

Efthymios Kouppis: Enstaka individer. Dom flesta kan prata om saken, men använder inte begreppet helt en­kelt.

Stefan Olsson: Men om ska man nämna något om för­ändring. Om det var noll av hundra för fem år sedan som pratade om moraliska skador, så kanske det är en eller två av hundra, nu.

Joel Bramsgård: Ja, det har ökat, men ökningen är liten ur vårt perspektiv. Sedan har begreppet blivit mer och mer spritt i andra sammanhang. Så om vi bortser från dom veteraner som söker sig hit, så tycker jag ändå att begreppet har ökat i förekomst om man tänker på an­dra arenor där vi befinner oss.

Ja, det är oerhört positivt. Jag delar den bilden.

Efthymios Kouppis: Vi brukar ibland rekommendera Jan Grimells bok Veteranhälsans limbo där det står en del om moraliska skador. Sen är det upp till individen om den vill läsa eller inte. Det är inte så att vi föreslår den till alla, men när ämnet kommer upp nämner vi boken, så att vi kan använda begreppet.

Stefan Olsson: Ja, där har vi nog flera ändå som har läst och fått en förståelse kring sin egen problematik och acceptans kring det. Så där har den varit väldigt bra och värdefull.

Det finns ju ingen etablerad klinisk behandling i Sverige för moraliska skador, och det tror jag inte det gör någon annanstans heller, mer än för vetera­ner i USA, där Adaptive Disclosure uppvisat god evi­dens. Ni har beskrivit tidigare i intervjun att ni ändå behandlar moraliska skador i ert arbete på olika sätt. Kan ni berätta lite om hur en sådan behandling kan se ut?

Efthymios Kouppis: Nej, det stämmer att vi inte har nå­gon specifik behandling för moraliska skador, men of­tast ingår bearbetning av sådana känslor som kommer av moraliska skador, i vanlig traumafokuserad terapi. När det handlar om individer som går hos oss och har moraliska skador även om dom inte skulle uppfylla kri­teriet för PTSD, så finns det andra sätt att jobba med känslobearbetning och acceptans, för att kunna gå vida­re. Allt från vanliga stödjande samtal, till ACT (Accep­tance and Commitment Therapy), CFT (Compassion Focused Therapy) och andra metoder. Men vi beskriver sällan i en vårdplan att vi ska jobba med just moraliska skador som ett separat mål, utan det ingår oftast i nå­got annat. Men vi jobbar med det i terapin. Det finns säkert sessioner när man pratar mycket mer om det, än andra sessioner helt enkelt. Också integrerat i en vanlig PTSD-behandling.

Stefan Olsson: Jag är inne på samma spår. Även om det inte är traumafokuserad terapi som exempelvis Pro­longed Exposure som är den som vi använder oss mest utav, så finns oftast skuld, irritation och ilska med. Och då samtalar man ju kring upplevelser och tankar och känslor som man hade kring de specifika upplevelserna. Så det blir ju en form av bearbetning där känsloregle­ringen ingår.

Och ACT, med sin betoning av acceptans nämns ofta i litteraturen som en mycket viktig del i läkningen av moraliska skador. Jag är lite nyfiken på hur ni job­bar med ACT, är det specifikt med den som en egen modell, eller är det integrerat i något annat?

Efthymios Kouppis: Nej, vi jobbar inte specifikt med ACT, men det finns terapeuter som vi samarbetar med som använder sig av ACT. På mottagningen jobbar vi framförallt med traumafokuserad behandling.

Joel Bramsgård: Där kan det sedan ingå self compassion och arbete med perspektivtagande.

Stefan Olsson: Som sagt, moraliska skador är ju ingen diagnos och det är vi ju alla överens om. Min egen per­sonliga uppfattning är väl att det inte skulle hjälpa så jättemycket om det fanns en diagnos. Det här är ju nå­gonting vi jobbar med med nästan alla som varit utsatta för stor press eller trauma. Dom har ju stött på dom här dilemmana i livet. Och en annan sak kan vara att detta kanske hände individerna när dom var 20-25 år gamla. Och ibland så har det gått 20-25 år, eller kanske 30 år tills det händer något. Plötsligt har man en annan livs­situation och reflektion på sin roll i skeendet, livet och världen, som inte är densamma som man hade när man var yngre. Så det är ju också något föränderligt.

Ja, det där är en annan intressant aspekt.

Joel Bramsgård: Ja, och lite kopplat till det som Stefan sa. Om det har gått en tid när individen kommer hit efter det som hänt, arbetar vi med att vända och se på det. Det var en komplicerad situation, du hade en or­der. Man kanske i teorin har ett val. Men i verkligheten, har man ett val? Att jobba upprepat med att försöka vara snäll mot sig själv via att ta nya perspektiv, och sätt att se på det.

Jag förstår. Det spelar ju ingen roll om man kal.­lar det ACT eller CFT eller något annat, men just det här med att sluta fred med att det har hänt så att man kan bearbeta det, inkorporera det, leva med och gå vidare. Det är väl det ni menar?

Joel Bramsgård: Ja.

Stefan Olsson: Där har det också hänt mycket med vete­ranerna sedan vi startade. Jag som har haft förmånen att vara med under många år, ser ju också att det har hänt saker i gruppen i stort. Man är mycket mer benägen att öppna sig och prata om saker, reflektera och ta till sig utav känslospannet, och kring dom här reaktionerna som kan bli i kroppen som man tidigare hade mycket svårare att prata om. Det känns som om det kommer snabbare nu. Vad det beror på vet jag inte, men det är nog att det jobbas från flera olika håll.

Det låter ju oerhört positivt. Ni är ju experter, men jag tänker att det kanske är en strömning i tiden att det inte är ett så stort stigma längre att gå i terapi, och att Försvarsmakten är nog så viktiga med sin signalverkan där. På många nivåer uppmanar man ju till stödsamtal vid behov, även om det såklart finns ställen där det gamla tänket lever kvar. Och det är ju fantastiskt goda nyheter. För det är ju väldigt svårt att ta emot hjälp om man inte så att säga, öpp­nar upp för det.

Stefan Olsson: Precis.

Hur skulle den svenska vården av moraliska skador kunna utvecklas på er nivå? Finns det något beslut som skulle kunna fattas av någon som förändrar för­utsättningarna för ert arbete?

Efthymios Kouppis: Den psykiatriska vården av vete­raner är inte så utvecklad som den är i USA, och vi har inte heller samma mängd veteraner. Det hade varit jätteintressant, men jag har svårt att se vägen fram till att moraliska skador ska lyftas en nivå och veteranerna erbjudas behandling just för det. Vi kämpar fortfarande för att dom som har PTSD ska identifieras och få be­handling, och vi tror att det är många fler än dom som vi träffar som borde komma i kontakt med vården. Som lider igenom sina besvär och får funktionsförluster och har svårigheter i livet som dom inte får behandling för.

Så det är mer på resursnivå som ni upplever att det är otillräckligt?

Efthymios Kouppis: Delvis det, men som sagt, av dom som är svårt traumatiserade tror jag det är en minoritet, eller en begränsad andel som söker vård. Under dom åren som vi har funnits som veteranmottagning, har vi lagt mycket krut och resurser på att komma ut och be­rätta. Så att dom som har ett trauma ska kunna få den vård dom behöver. Ska kunna våga söka vård och hjälp.

Joel Bramsgård: Vi är inte motståndare till utveckling, tvärt om. Däremot gällde din fråga vår nivå, och här möter vi dom sjukaste veteranerna av alla Försvarsmak­tens 54 000 utsända. Säg att vi har träffat som Stefan sa, drygt 500 kanske. Och redan i den gruppen så gissar vi att det finns betydligt fler som lider av ännu mer allvarlig grad om man nu ska jämföra psykisk sjukdom, som vi önskar komma i kontakt med om man säger så. Sen när man forskar vidare och moralisk skada kanske någon gång blir en diagnos, så är det klart att vi inte är emot det, men jag tänker att det kanske kan gagna dom som befinner sig en nivå under dom som har specialist­psykiatriska problem om man säger.

Stefan Olsson: En tanke som jag fick. Ofta när man sit­ter i patientsamtal så kommer man in på området mo­raliska skador, även om man inte haft det på agendan från början. Om det är så att vi på mottagningen skulle komma att jobba mer med internetbaserade gruppbe­handlingar i framtiden, skulle man kanske kunna hitta någon form där veteraner på samma nivå skulle kunna träffas och öppna sig, dela erfarenheter, vilket kanske skulle kunna leda till något. De är ju idag så utspridda över landet.

En sista fråga handlar om ert arbete med moraliska skador påverkas av att ICD-11³ snart blir översatt till svenska, där komplex PTSD (CPTSD) finns med? Det är ju inte samma sak som moraliska skador, då det existentiella perspektivet saknas, men åt rätt håll, avseende vissa symptom.

Efthymios Kouppis: Vi tror inte att vårt arbete med vete­raner, PTSD i stort och med moraliska skador i synner­het, påverkas avsevärt av införandet av ICD-11 i svenska sjukvårdsystemet. Andra gruppen av tilläggssymptom i diagnosen har en viss överlappning med definitionen av moraliska skador. Men än så länge är behandling för komplex PTSD densamma som vid vanlig PTSD (fast längre i duration). Det har också föreslagits tillägg eller alternativt behandling med initialt positiva resultat av den behandling som i hög utsträckning liknar behand­lingen vid emotionellt instabilt personlighetssyndrom (PTSD-DBT). Komplex PTSD är en diagnos som kommer beröra några få av våra patienter, men i dags­läget ser vi inte att det kommer påverka våra arbetssätt avsevärt. Däremot som vi nämnde tidigare i intervjun, försöker vi redan adressera frågan om moraliska skador inom ramarna för de befintliga insatser/terapier vetera­nerna får hos oss.

1. Den ursprungliga intervjun har därefter kompletterats med en fråga kring ICD-11, samt uppdaterats avseende antalet veteraner som pas­serat mottagningen.
2. Brett Litz et al (2009):”Potentially morally injurious events, such as perpetrating, failing to prevent, or bearing witness to acts that transgress deeply held moral beliefs and expectations”, in Clinical Psychology Review, 29, 695-706.
3. International Classification of Diseases 11th revision.