I inledningen till Adaptive Disclosure, betonas vikten av att bredda synen på militära trauman, bortom ett så kallat rädslebaserade trauma som ofta ligger till grund för PTSD2. Boken är skriven för att introducera kliniker, vårdinstitutioner, familjemedlemmar och samhället i stort, till delvis nya vägar för läkning av moraliska skador och traumatisk förlust. (Båda klassificeras som moraliska skador, men den rekommenderade behandlingen skiljer sig åt).
Namnet Adaptive Disclosure är en medvetet vald neutral term där ordet terapi utelämnats, för att undvika eventuella stigma förknippade med att genomgå terapeutisk behandling. Jämfört med andra traumafokuserade KBT-terapier är Adaptive Disclosure kort, vanligen sex till åtta 90 minuters-sessioner3. En central utgångspunkt är att metoden kan hjälpa till att starta upp, men knappast avsluta den moraliska reparationsprocessen.
Viktigt att påpeka är att det inte handlar om en helt ny metod, istället kombineras befintliga traumaterapier som exempelvis Prolonged Exposure och Cognitive Processing Therapy, med element som särskiljer den. Författarna beskriver också övergripande drag i den militära professionskulturen, och vad som identitetsmässigt konstituerar ett krigarethos. Detta kapitel vänder sig främst till civila terapeuter, då forskarna ser en viktig poäng med att dessa är införstådda i den militära organisationens unika karaktärsdrag och sålunda förstår var veteranen kommer ifrån. Här ges således viktiga nycklar till de värden som hyllas i den militära världen, exempelvis att sätta kollektiva behov framför individuella, och att långtgående, personligt ansvar för kollegor ofta kan liknas vid familjeband. Att terapeuten har grundläggande kunskaper om modern krigsföring anses också gynnsamt för alliansutvecklingen (tillitsskapandet) i terapisituationen.
I boken betonas även det faktum att militär insatspersonal har genomgått en rekrytering och utbildning, som innebär ett speciellt yrkeskunnande. Jämfört med de flesta traumatiska situationer civila kan komma att befinna sig i, har den militära personalen även genomgått realistisk träning, och kan ha tidigare insatserfarenhet som ökat deras mentala förberedelse att hantera svåra stressreaktioner4. När soldater traumatiseras i ett insatsområde, är det därför sällan de egna kroppsliga reaktionerna som utgör den mest akuta problematiken, utan den oro, skuld och skam som kan uppstå i förhållande till de kollegor och ledare man upplever sig ha svikit i ett kritiskt läge. En del i yrkesstoltheten handlar om att klara av att bemästra akuta stressreaktioner.
Den militära organisationens långtgående syn på personligt ansvar för kollegor är något som utvecklas, då detta kan påverka det terapeutiska arbetet. En annan poäng författarna gör, är också att vissa individers självkritik i vissa fall kan vara legitim givet det som skett, varför en ”snabb” förlåtelse, inte är något denna grupp är hjälpta av i sin läkningsprocess. Det vill säga, om en individ upplever stora skuldkänslor ingår det ofta i en civil terapikontext att exponeras för ett korrigerande lärande (ifrågasättande från terapeuten), i syfte att öka självmedkänslan. I det rekommenderade tillvägagångssättet vid Adaptive Disclosure sker ett liknande arbete, men inte genom att ensidigt lätta skuldbördan i de fall det handlar om en moraliskt skadlig händelse, eller genom att (enbart) ifrågasätta riktigheten i individens föreställningar.
Om terapeuten är för snabb med att överföra ansvaret för det som hände på ”fog of war”, olyckliga omständigheter, bristande information etcetera, kan det innebära ett tillitsbrott, även om detta görs med de bästa avsikter (i förhoppning att individen härigenom ska få stöd att förändra synen på sig själv). Anledningen är just att ansvarstagandet för andra är närmast heligt inom det militära. Författarna förtydligar dock att det naturligtvis är av största vikt att alltid underlätta bearbetningen av skuldkänslor när den som går i behandling inte tänker logiskt kring faktiska omständigheter. Att påpeka att viss information som kanske skulle ha förändrat deras beslutfattande, inte var tillgänglig vid rätt tidpunkt och så vidare. Vissa veteraner kan också ha en överdimensionerad syn på vad som är rimliga förväntningar, och att de själva borde agera som övermänniskor.
En skillnad mellan den militära arbetsorganisationen jämfört med civila som nämns av författarna, är också att i dess centrala värden, kan inrymmas läkning i form av socialt stöd från kollegor, ledare och ritualer. I kombination med utbildning och förberedelser, är detta i många fall tillräckligt för att individer vid mindre allvarliga händelser kan återhämta sig från insatsens psykologiska efterverkningar. Ett krigarethos kan också innebära att klassiska soldatuppgifter (ytterst att förgöra motståndaren), inte nödvändigtvis behöver innebära traumatisering, utan under vissa omständigheter betraktas som en oönskad, men ibland nödvändig, del av jobbet. Med det sagt, förtydligar Dr. Litz att det inte finns några generella skillnader rörande benägenheten hos militär insatspersonal att utveckla moraliska skador. De är givetvis lika sårbara som vem som helst, inför erfarenheter som överskrider synen på vad som är moraliskt rätt. Skillnaden är att de verkar inom ett yrke, där risken för att exponeras för moraliskt skadliga händelser är stor.
Behandlingen mera i detalj
Efter en introducerande uppstart som sätter ramarna för terapin, inleds behandlingen inom alla manualer som beskrivs i Adaptive Disclosure5, med att veteranen väljer ut den svåra situation de vill att behandlingen fokuserar på (vanligen ett återkommande svårt minne). I de fall veteranen har upplevt flera svåra händelser eller episoder, är instruktionen att välja den svåraste. Ibland kan det också visa sig att ett minne som vid terapins inledning kan ha varit förträngt eller inte föreföll särskilt viktigt, visar sig vara det mest centrala, under tiden som individen får tillgång till andra delar av sitt minne. Efter en livshotande händelse med efterföljande trauma (där PTSD är en vanlig symptombild), upplever individen ofta en generaliserad förväntan om framtida skada och hot. Hos dessa individer finns ett stort behov av att få omgivningens bekräftelse, och att öka den egna förståelsen och acceptansen för behovet av trygghet och säkerhet. I dessa fall är exponeringsterapi, exempelvis Prolonged Exposure (PE), det huvudsakliga behandlingsvalet med stöd i tidigare forskning. Följaktligen liknar den behandling som förespråkas vid upplevt livshot inom Adaptive Disclosure, Prolonged Exposure.
För allvarliga händelser av karaktären moralisk skada och traumatisk förlust, används som nämns ovan, även andra former av imaginär exponering för att skapa en korrigerande syn på dessa erfarenheter.
Moralisk skada
Efter vissa inledande moment i terapin som beskrivs närmare i boken, uppmanas veteranen att välja ut en imaginär, moralisk auktoritet i sitt eget liv. Instruktionen är att det ska vara en person som förkroppsligar godhet, medkänsla och kärlek. Att hitta en sådan person ens i fantasin, kan vara svårt för vissa, skriver författarna. Det kan vara Jesus, men är vanligen en tränare, lärare, mor- eller farförälder. De viktiga är att de känner sig/kände sig, älskade av personen och att det är någon som har en tydlig känsla för rätt och fel.
Individen får därefter redogöra för händelseförloppet i den svåra episoden i en sorts sekulär bekännelse utifrån vad de gjorde, eller misslyckades med att göra, eller vad någon annan gjorde eller misslyckades med. Efter det vidtar en reparativ dialog med den imaginära moraliska auktoriteten som valts ut. Denna leds av terapeuten och under flera sessioner, går man sedan tillsammans igenom hur händelsen i fråga har påverkat individens självbild, interaktion med sina närmaste, syn på sin omgivning, världen i stort och hur man fungerar socialt och professionellt. Det fortsatta arbetet handlar sedan om att skissera ut konturerna av en väg framåt som innebär att exponeras för godhet på olika sätt, och påbörja reparationsarbetet av både sig själv och det som skadats i nära relationer.
Själva läkningsprocessen med imaginär exponering, med en medkännande och förlåtande moralisk auktoritet kan också ersättas eller kombineras med att skriva en minnesframkallande bekännelse, se sista stycket nedan.
Författarna understryker att det vid moralisk skada är viktigt att förstå är att det hos vissa individer också kan finnas ett större och djupare behov av att bli förlåtna än en imaginär dialog, för att utveckla självmedkänsla. Dessa individer behöver istället gradvis försöka återknyta till tidigare värderingar och trossystem, och hitta en väg framåt baserat på insikten att en handling man är djupt ångerfull kring inte är detsamma som ens framtida öde.
Om en individ söker behandling för en förmodad moralisk/etisk överträdelse, och särskilt om det handlar om en egen övergreppshandling, är det också sannolikt att individen kämpar med känslor av ovärdighet och anomi, vilket ofta leder till olika former av självskadebeteenden. Denna typ av moraliska erfarenheter är mycket svåra att hantera på egen hand, och det är inte ovanligt att de helt upptar och förmörkar (förgiftar) hela livssituationen. Dessa individers självupplevda behov står också ofta i ett sorts motsatsförhållande till läkning, då individen anser att de förtjänar att lida, straffas, och att inte bli förlåtna.
Målet är inte att försöka utplåna eller ersätta de svåra känslor som följer med en moralisk överträdelse om det handlar om en sådan (något som författarna påpekar dessutom skulle vara omöjligt). Istället inriktas fokuset mot att försöka hjälpa veteranen att hitta balans. Att acceptera och godta den del av sig själva som utförde handlingen, utan att tona ned föreställningar om skuld och/eller eventuella känslomässiga konsekvenser. Behandlingen finns till för att hjälpa individen att återta sin godhet och mänsklighet, och försöka se dessa som centrala och manifesta delar av sitt liv. Självförlåtelse och en framtida möjlighet att leva ett sant, moraliskt liv, kräver dock ofta aktiva kursändringar för de allra flesta. Att påbörja en process där man tillåter sig själv att utsättas för godhet, och att själv ge tillbaka till andra, kan också verka helande. Parallellt med arbetet att försöka upprätthålla positiva levnadsvanor och aktiviteter.
Traumatisk förlust
Vid traumatisk förlust skriver författarna att terapins utseende varierar med de unika behov som finns hos varje individ, karaktären på förhållandet till den förlorade, samt om förlusten var oväntad och skedde på grund av våld. I de fall när en individ helt upptas av en förlust, finns sannolikt ett starkt personligt band till den avlidna, och en djupt tragisk omständighet av något slag, där individen känner sig ansvarig, eller känner skuld för att själv ha överlevt. De behov terapin då inriktas mot, handlar om att försöka återanknyta till positiva levnadsvanor, aktiviteter och beteendemönster. Detta åtföljs av en process där man försöker öka närvaron av självförlåtelse, kombinerat med olika sätt att hedra den man förlorat. Den första exponeringsfasen innefattar sedan en slags rå emotionell bearbetning av förlusten, där ofiltrerade tankar relaterade till innebörden och konsekvenserna av förlusten lyfts upp (vanligtvis känslor av skuld och skam). Nästa steg är att försöka skapa en fiktiv dialog i fantasin med den förlorade, där målet är att få individen att reflektera kring förlustens påverkan och mening i förhållande till den förlorade, och också få en återkoppling kring vad den (förlorade), i sin tur har att säga om detta i realtid. Målet är att främja en känslomässigt laddad härbärgering av korrigerande ”meddelanden” från den avlidne, som bara vill att den som finns kvar i livet ska leva väl och ha ett gott liv.
Adaptive Disclosure Enhanced (ADE)
En utmaning som Dr. Litz beskriver i en intervju6 är att det inte är ovanligt att den militära organisationen fostrat sina anställda att bli överreglerade. I sin dagliga arbetssituation är de så vana vid att framföra information på ett avskalat, sakligt och kontrollerat sätt (i avsaknad av känslor), att det kan vara svårt att övergå till det sätt som normalt är önskvärt när känslominnen bearbetas terapeutiskt. Den ursprungliga versionen av Adaptive Disclosure har därför modifierats och uppdaterats med hänsyn till detta. I Adaptive Disclosure Enhanced, har vikten av att få till en ”het” känslobearbetningsdel tonats ner. Om detta går är det bra, men det är också okej om veteranen har en känslomässigt återhållsam stil. I ADE är målet i högre grad riktat mot ökad funktion: socialt, professionellt och spirituellt/andligt. Detta görs på olika sätt genom att främja upplevelser som ökar välbefinnandet, exempelvis mindfulness- och compassionövningar där individen exponeras för godhet, kärlek och självmedkänsla.
Dr. Litz lyfter särskilt fram den buddistiska praktiken som en vacker och enkel samling förhållningssätt. Om veteranen lider av moral injury other, har den moraliska skadan ofta inneburit en ”tappad” tro på mänskligheten. Men enligt ett buddistiskt synsätt kan du till och med ha empati och medkänsla med dina fiender, de som skadat dig. Om du istället har tappat medkänslan för dig själv, är detta svårare att återta, utvecklar Dr. Litz i samma intervju. Men det är möjligt, och det har fungerat väl att kombinera buddistisk praktik med andra mindfulness-tekniker.
I den uppdaterade versionen av Adaptive Disclosure Enhanced7 har också brevskrivande börjat användas. Brevet kan ha som mottagare den som veteranen skadat (eller blivit skadad av). Terapeuten och veteranen går igenom brevet på samma sätt som den imaginära bekännelse inför en moralisk, kärleksfull auktoritet, som tidigare nämndes. Brett Litz kommenterar att breven ofta är mycket svåra att författa, och kopplade till ett starkt undvikande, men när veteranerna överkommer detta, vilket de nästan alltid gör, ger det ett mycket kraftfullt resultat.
1. Adaptive disclosure – A New Treatment for Military Trauma, Loss and Moral Injury.
2. Sedan 2019 finns i ICD-11 också diagnosen komplex PTSD (CPTSD), som bättre stämmer överens med den symptombild som idag benämns moraliska skador.
3. En av anledningarna är att det amerikanska, militära systemet ofta innebär snabba förflyttningar.
4. Det vill säga, exponeringsträning kan hämma alarmbenägenheten i de psykologiska impulser som varslar om att grundläggande behov av säkerhet och trygghet äventyras.
5. PTSD, moralisk skada, respektive traumatisk förlust.
7. För vidare forskning kring Adaptive Disclosure Enhanced se, https://sites.bu.edu/litzlab/files/2024/07/Litz-et-al-2024-ADE.pdf
