Moraliska skador och PTSD

Moraliska skador och PTSD

Många kliniker och forskare är idag eniga om att Post-traumatisk stress disorder, PTSD[1], är en alltför begränsad beskrivning av de psykologiska efterverkningar som tjänstgöring i kris-, krigs- och katastrofområden kan medföra. Främst i USA har på senaste år begreppet Moraliska skador fått stor spridning, som en kompletterande förklaringsmodell till psykisk ohälsa bland amerikanska veteraner med ett förflutet i exempelvis Vietnam, Afghanistan eller Irak.

I litteraturen dominerar dock fortsatt PTSD som samlingsnamn för psykiska problem efter internationell tjänst. PTSD uppträder efter traumatiska upplevelser, ofta kopplat till fara och livshotande händelser. Symptomen kan yttra sig på olika sätt, men det är vanligt med återkommande och påträngande minnen av det som hänt, s.k. flashbacks, kopplat till stark ångest och stress, med undvikande som följd. För de flesta soldater dämpas symptomen efter en viss tid, medan de för andra kan anta en kronisk form om de inte behandlas i tid. I USA uppskattar Veteranadministrationen att mellan 11-20 % av de 2,5 millioner soldater som tjänstgjort i Irak eller Afghanistan är drabbade, och att den hos ca 1/3 kommer utvecklas till en kronisk situation. En fördröjd reaktion kan också förekomma. En dansk studie visar t.ex. att andelen soldater med PTSD nådde sin högsta frekvens mellan tre – fem år efter avslutad tjänstgöring (Lyk-Jensen et al, 2012). Obehandlade riskerar sedan dessa ”naturliga” reaktioner på extremt stressfyllda situationer att förstärkas över tid, ofta med kraftigt försämrad livskvalitet för individen som följd.

Även om uttrycken för PTSD och Moraliska skador ibland samexisterar, och dess symptom delvis överlappar, har moraliska skador ofta en annan bakgrund. Vanligt är att du åsett, överhört, eller varit delaktig i något som i grunden överskrider egna djupt liggande moraliska övertygelser och värderingar. En definition som den amerikanska Veteranadministrationen använder sig av är att se moraliska skador som “The prolonged negative ’emotional, psychological, behavioral, spiritual and social’ ramifications of perceived acts that transgress deeply held moral beliefs and expectations” (Litz et al., 2009, p. 695). Den psykiska problematik du i efterhand lider av är då inte i första hand kopplad till ångest utan till skuld eller skam. Detta innebär också att det är svårare att tala om, och efter en tid också svårare att behandla. Forskarna framhåller också, att även triviala överträdelser som inte ledde till någon reell skada för någon, kan resultera i starka skuldkänslor.

Mycket av forskningen kring moraliska skador, utgår från amerikansk militär personals erfarenheter, men det är viktigt att framhålla att vare sig PTSD eller moraliska skador är något unikt för den militära världen. Alla som befinner sig i kris-, krigs- och katastrofområden löper risk att utveckla psykiska skador, och det gäller givetvis också yrkesgrupper som arbetar under insatsliknande förhållande i Sverige (t.ex. inom polis, räddningstjänst och akutsjukvård). Att de moraliska utmaningarna har ökat, beror sannolikt också på de väpnade konflikternas förändrade karaktär. Problematiken är inte heller ny. Redan Homeros behandlar ämnet med krigsveteraners moraliska skador i Odyssén. På senare tid lyfts ofta den utveckling där krig inte längre är något som enbart avhandlas mellan stater, av företrädesvis manliga soldater, också fram som en bidragande faktor till att problemen accentueras. I New and old wars: Organized violence in a global era (1999), beskriver statsvetaren Mary Kaldor att de nya krigen inte är väsensskilda från vad historien tidigare uppvisat, men att vi i en globaliserad, post-modern värld ser en kraftigt ökad förekomst av konflikter där fienden kan vara ”vem som helst”, och där det är svårt att urskilja kombattanter. I de nya krigen ser vi också en utveckling med både statliga och icke-statliga aktörer, s.k. hybridkrig. Sammantaget innebär det en ökning av tvetydiga situationer, där inslag som självmordsbombare, explosiva nedgrävda föremål som aktiveras på distans, också kan utgöra en del av hotbilden.

En angränsande fråga som rönt allt större uppmärksamhet de senaste åren är också hur konflikter i nya krig påverkar kvinnor och män på olika sätt. Förekomsten av genusbaserat våld; våldtäkt, trafficking och andra former av övergrepp har blivit alltmer systematiserad, vilket medför att kvinnor och barn ofta utgör särskilt utsatta grupper (se t.ex. Chinkin & Kaldor, 2013).

Viktigt att påpeka är också att bevittna lidande som orsakats av naturkatastrofer också kan lämna varaktiga känslor av ånger, skuld, eller misslyckande hos människor. Liksom i militära insatser, finns i dessa kontexter ofta svåra val, där inget alternativ är bra och resurserna begränsade. De beslut som fattas har sedan långtgående konsekvenser för andras liv. Johan Von Schreeb som under många år arbetat för Läkare utan gränser har beskrivit detta i sin bok Katastrofdoktorn (2013).

Hur många svenska soldater som bär på svåra minnen kopplat till sina handlingar är givetvis svårt att uppskatta, och det finns sannolikt ett stort mörkertal. Den vanligaste diagnosen bland svenska veteraner är PTSD, vilket brukar uppskattas till ca 5 %. Av samtalen till Svenska soldathemsförbundets stödtelefon bedöms ca 15% ha en existentiell, moralisk grundproblematik. Det rör främst veteraner från insatser i Afghanistan och Mali, men även Bosnien, Libanon och Kosovo mfl., trots att de insatserna sedan länge är avslutade. Utöver det förekommer även ett stödbehov kopplat till olika former av skuldproblematik i samband med olyckor på svensk mark.

[1] Numera skrivs detta ofta utan D (disorder) för att markera att det handlar om en naturlig reaktion på en onaturlig situation.